U BÌ BUỒNG TRỨNG

Bs Lê Lý Trọng Hưng

Bs Nguyễn Thị Thu Anh

GIỚI THIỆU

U quái buồng trứng là một loại khối u tế bào mầm chứa các mô biệt hóa tốt được phát triển từ ba lớp tế bào mầm (ngoại bì, trung bì và nội bì). Bằng chứng sớm nhất về u quái có niên đại từ 2000 năm trước Công nguyên. Trường hợp u quái đầu tiên được báo cáo bởi Johannes Scultetus vào năm 1659 trong khi ghi lại kết quả khám nghiệm tử thi của một phụ nữ trẻ chết vì khối u buồng trứng được mô tả là “u bì của buồng trứng.”   Năm 1863, Rudolf Virchow đưa ra thuật ngữ “teratoma”, bắt nguồn từ từ “teras” trong tiếng Hy Lạp, có nghĩa là quái vật.
U quái buồng trứng được phân loại rộng rãi về mặt mô học thành u quái đơn bì (khối u carcinoid, khối u thần kinh, u giáp buồng trứng), u quái chưa trưởng thành và u quái trưởng thành. Loại phổ biến nhất trong số các khối u này là u quái trưởng thành, còn được gọi là “u bì”.

DỊCH TỄ

U  bì buồng trứng (hay u quái buồng trứng trưởng thành) là khối u buồng trứng lành tính phổ biến nhất ở nữ trẻ đặc biệt là thanh thiếu niên dưới 20 tuổi.
Chiếm 70% khối u lành tính trước mãn kinh và 20% sau mãn kinh.

LÂM SÀNG

U quái buồng trứng  không biến chứng thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ. Tuy nhiên, chúng có thể dẫn đến xoắn buồng trứng và sau đó có thể gây đau vùng chậu cấp tính.

BỆNH HỌC

U quái trưởng thành là khối u được bao bọc bởi các thành phần mô hoặc cơ quan trưởng thành. Chúng bao gồm các dẫn xuất được phân biệt rõ ràng từ ít nhất hai trong số ba lớp tế bào mầm (tức là ngoại bì, trung bì và nội bì). Do đó, chúng chứa làn da trưởng thành đang phát triển hoàn chỉnh với các nang lông và tuyến mồ hôi, đôi khi là những cụm tóc dài rậm rạp và thường có các túi bã nhờn, máu , mỡ (93%) , xương, móng tay, răng , mắt , sụn và tuyến giáp. mô .

Khi u quái chứa chủ yếu là mô ngoại bì, nó được gọi là u bì 

Thông thường đường kính của chúng nhỏ hơn 10 cm và hiếm khi lớn hơn 15 cm. Cấu trúc cơ quan thực sự (răng, mảnh xương) có thể xuất hiện trong ~30% trường hợp.

VỊ TRÍ

U quái buồng trứng có thể xuất hiện ở cả hai bên trong 10-15% trường hợp.

HÌNH ẢNH HỌC

SIÊU ÂM

Siêu âm là phương tiện hình ảnh đầu tay để chẩn đoán.
Thông thường, u bì buồng trứng được xem như một khối nang ở phần phụ với một số thành phần ở thành nang. Hầu hết các tổn thương là đơn thùy
Phổ của các đặc điểm siêu âm bao gồm:

• Khối tăng âm lan tỏa hoặc một phần với sự suy giảm âm thành sau do chất bã và lông trong khoang nang (dấu hiệu tảng băng trôi). Cần tránh nhầm lẫn với bóng lưng do khí trong quai ruột.
• Nốt Rokitansky: nốt tăng âm ở thành nang kèm bóng lưng phía sau (dermoid plug). Thành phần bao gồm mỡ, xen lẫn tóc và tuyến bã.
• Các thành phần răng hoặc vôi hóa tăng âm, tạo bóng lưng.
• Mức dịch-dịch
• nhiều dải mỏng, tăng âm do lông trong khoang nang gây ra: dạng chấm-gạch
• Doppler màu: không có tín hiệu mạch máu bên trong (nếu có mạch máu bên trong cần được kiểm tra thêm để loại trừ tổn thương ác tính)
• Dấu hiệu bóng nổi trong nang  ít gặp nhưng là dấu hiệu đặc trưng (pathognomonic)

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH – CTSCAN

CT có độ nhạy cao trong chẩn đoán nang bì buồng trứng mặc dù nó không được khuyến cáo thường xuyên cho mục đích này do bức xạ ion hóa của nó.
Các hình ảnh CT điển hình có mỡ (vùng có độ Hounsfield rất thấp), mức mỡ-dịch, vôi hóa (đôi khi có dạng răng), nốt Rokitansky và búi tóc. Sự hiện diện của hầu hết các mô trên được chẩn đoán là u quái trưởng thành buồng trứng trong 98% trường hợp . Bất cứ khi nào kích thước vượt quá 10 cm hoặc nhìn thấy các nốt mô mềm và hình dạng súp lơ bờ không đều, nên nghi ngờ chuyển dạng ác tính.
Khi vỡ, dịch mỡ giảm tỷ trọng đặc trưng sẽ tạo thành các túi và nằm phía trên, điển hình là dưới vòm hoành phải, một dấu hiệu bệnh lý. Thành phần trong nang thoát ra ngoài cũng dẫn đến viêm phúc mạc hóa học và mạc treo có thể bị thâm nhiễm mỡ và phúc mạc dày lên, có thể giống như di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis) .

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Đánh giá MRI thường có xu hướng dành riêng cho các trường hợp khó nhưng cực kỳ nhạy với các thành phần mỡ. Cả xung xóa mỡ và ảnh giả do dịch chuyển hóa học (chemical shif artifact) đều có thể được sử dụng để xác nhận sự hiện diện của mỡ. Ngấm thuốc cũng có khả năng xác định các thành phần đặc xâm lấn và do đó có thể được sử dụng để phân chia chính xác giai đoạn tại chỗ của các biến thể ác tính .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt u quái tùy thuộc vào nguồn gốc và bản chất bệnh học của khối u nang.

Không phụ khoa

1. Lành tính : U nang thận, u nang phúc mạc, túi thừa bàng quang, thận lạc chỗ vùng chậu, áp xe túi thừa, áp xe phúc mạc/sau phúc mạc.
2. Ác tính:  sarcoma sau phúc mạc, di căn (phổi, ung thư hạch, v.v.), ung thư đường tiêu hóa.

Phụ khoa

1. Loại lành tính:  thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết, áp xe vòi trứng, nhân xơ tử cung có cuống, buồng trứng đa nang, u nang đơn giản, lạc nội mạc tử cung, u nang.
2. Ác tính: Ung thư biểu mô nội mạc tử cung, sarcoma buồng trứng, u mô đệm – dây sinh dục (Sex cord–Stromal tumors), u tế bào mầm buồng trứng, u Kruckenberg.

BIẾN CHỨNG

U quái buồng trứng có thể liên quan đến nhiều biến chứng. Chẩn đoán kịp thời và chính xác làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Các biến chứng thường gặp của u quái được liệt kê dưới đây:

1. Xoắn:  Tỷ lệ xoắn dao động từ 3 đến 21%, thường xảy ra nhất ở nhóm có kích thước từ 5 đến 15 cm.  Các khối u quái có kích thước trung bình dễ bị xoắn hơn so với các khối u nhỏ hoặc lớn. Xoắn nhẹ dọc theo cuống cũng có thể ảnh hưởng đến việc dẫn lưu tĩnh mạch, dẫn đến tắc nghẽn và cuối cùng là xuất huyết bên trong u nang.
2. Vỡ: chiếm 1 đến 4% ở u quái buồng trứng. Sự rò rỉ  dịch bã, tế bào biểu mô bị bong ra, xương hoặc răng vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến viêm phúc mạc cấp tính hoặc mãn tính.  Sự vỡ của u nang vào các cấu trúc lân cận như ruột hoặc trực tràng có thể dẫn đến tống xương, tóc và răng qua hậu môn.
3. Nhiễm trùng: Nguy cơ nhiễm trùng ở u nang quái thai là khoảng 1 đến 4%. Con đường lây nhiễm có thể là đường máu, u lympho hoặc lây lan trực tiếp từ các cấu trúc lân cận như ruột. Nhiễm trùng cũng có thể khiến u nang hình thành sự kết dính hoặc thậm chí vỡ ra trong những trường hợp nghiêm trọng.
4. Dính: Đôi khi, u nang có thể trở nên phụ thuộc vào nguồn cung cấp máu của mạc nối hoặc các cấu trúc xung quanh bằng cách hình thành vòng tuần hoàn đối diện và tách ra hoàn toàn khỏi cuống của nó, do đó được gọi là “túi bì ký sinh”. Tình trạng viêm mãn tính có thể dẫn đến tình trạng bám dính ngày càng trầm trọng, làm tăng nguy cơ tắc ruột.
5. Chuyển dạng ác tính: xảy ra ở 1 đến 3% trong tất cả các trường hợp u quái dạng nang từ 30 đến 70 tuổi, với tỷ lệ mắc cao hơn ở những bệnh nhân từ 40 đến 60 tuổi. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào vảy là phổ biến nhất (50%).  50% còn lại liên quan đến ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, khối u ác tính, ung thư biểu mô màng đệm, carcinoid, sarcomas và ung thư biểu mô tuyến. Bệnh nhân có kích thước khối u > 10 mm được coi là có nguy cơ cao phát triển chuyển dạng ác tính. Khối u ác tính hạn chế có tiên lượng tốt hơn.
6. Cường giáp (hyperthyroidism) (chỉ gặp ở u quái giáp)
7. Các biến chứng hiếm gặp khác :Thiếu máu tán huyết tự miễn, Hội chứng carcinoid, U thần kinh đệm phúc mạc, Viêm não kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDAR)

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÍ

U nang quái trưởng thành luôn lành tính với tốc độ tăng trưởng chậm 1,8 mm/năm; tuy nhiên, trong một số trường hợp hiếm hoi, nó có thể chuyển đổi thành ác tính.
Phương pháp điều trị dứt điểm u quái dạng nang là phẫu thuật. Do tỷ lệ mắc u quái nang cao nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên mối quan tâm chính là bảo tồn khả năng sinh sản và giảm thiểu  dính sau phẫu thuật. Kích thước của khối, đặc điểm siêu âm, sự liên quan của các cấu trúc lân cận, nguy cơ ác tính và quan trọng nhất là các triệu chứng của bệnh nhân và mong muốn duy trì khả năng sinh sản là những yếu tố quyết định kế hoạch quản lý tốt nhất. Các tùy chọn bao gồm:
Theo dõi sát : Phụ nữ tiền mãn kinh mong muốn mang thai và có kích thước u nang dưới 6cm được khuyến cáo điều trị bảo tồn miễn là tốc độ phát triển của u nang <2cm/năm. Trong u quái dạng nang khi mang thai, nên theo dõi khi bệnh nhân không có các triệu chứng cấp tính.
Phẫu thuật:
Chỉ định: U quái dưới 5cm có triệu chứng và U quái trên 5cm không triệu chứng

• Phẫu thuật bóc tách u : phụ nữ tiền mãn kinh, u bì có triệu chứng dưới 5 cm
• Phẫu thuật cắt buồng trứng:
  •  U nang lớn hơn 5 đến 6 cm và xâm lấn toàn bộ buồng trứng gây biến dạng về cấu trúc.
  • Phụ nữ mãn kinh có nhiều u nang.

Phẫu thuật nội soi : sự rò rỉ chất chứa trong u nang quái thai trong khi phẫu thuật có tỷ lệ ước tính là 0,2% khi cắt bỏ khối u qua nội soi
Do nguy cơ liên quan đến buồng trứng đối diện với u nang quái ác tiềm ẩn, việc kiểm tra cẩn thận buồng trứng là cần thiết. Một số bệnh nhân cũng phát triển các khối u tế bào mầm khác từ 6 tháng đến 6 năm. Vì vậy, bệnh nhân tiền mãn kinh được điều trị bằng phẫu thuật bóc u nang nên được theo dõi tình trạng tái phát và các khối u tế bào mầm khác.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng phần lớn phụ thuộc vào mức độ của bệnh và các biến chứng của nó.
U quái lành tính thường có tiên lượng tốt sau phẫu thuật với một số nguy cơ tái phát sau 2 đến 10 năm.
Ngược lại, u quái chuyển dạng ác tính có kết quả khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn, mô hình phát triển và sự xâm lấn mạch máu của khối u.

• U giai đoạn I : 50- 75%
• U giai đoạn II : 25%
• U giai đoạn III : 12%
• U  giai đoạn IV: 0%

CA LÂM SÀNG 1: 

Bệnh nhân nữ 19 tuổi, vô tình phát hiện khi đi khám sức khỏe, không triệu chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1, https://radiopaedia.org/articles/mature-cystic-ovarian-teratoma-1
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564325/#:~:text=Cystic%20teratoma%20is%20the%20most,to%202%25%20of%20the%20cases.