BƯỚU TUYẾN CỦA TUYẾN CẬN GIÁP (PARATHYROID ADENOMA)

 

Bs Lê Lý Trọng Hưng

Bs Nguyễn Thị Thu Anh

ĐỊNH NGHĨA

Bướu tuyến của tuyến cận giáp là một phần của bệnh tuyến cận giáp, bao gồm tăng sản tuyến cận giáp và ung thư biểu mô tuyến cận giáp. 

GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI

Tuyến cận giáp là những cấu trúc nhỏ, hình bầu dục, nằm gần tuyến giáp.      85% bệnh nhân có 4 tuyến, trong đó 2 tuyến nằm trên và 2 tuyến dưới. Các tuyến trên (phát triển từ nang khe mang thứ tư) thường nằm ở mặt sau bên của giữa thùy đến cực trên của tuyến giáp. Các tuyến dưới có nhiều vị trí khác nhau do chúng di chuyển xuống dưới cùng tuyến ức trong thời kỳ phôi thai  (cả hai đều phát triển từ nang khe mang thứ ba) và có thể được tìm thấy ở bất kỳ điểm nào trên đường đi xuống của nó. Thông thường, chúng nằm ở một phần ba dưới của tuyến giáp.

Tuyến cận giáp bình thường có kích thước bằng hạt táo (5 x 3mm) và nặng khoảng 0,5 g.  U tuyến nhỏ được định nghĩa là khối u có trọng lượng dưới 0,1 g, trong khi u tuyến khổng lồ có trọng lượng trên 2 g. Trọng lượng trung bình của một u tuyến là 1 g. 

Tuyến cận giáp là các tuyến nội tiết chịu trách nhiệm sản xuất PTH (Parathyroid hormone), có vai trò chính là duy trì hoặc tăng nồng độ canxi trong huyết tương bằng cách tác động trực tiếp lên xương và thận và gián tiếp lên sự hấp thu ở ruột thông qua hoạt động của vitamin D.

VỊ TRÍ

Phần lớn bướu tuyến cận giáp nằm cạnh tuyến giáp và nằm ngay sau hoặc dưới tuyến giáp. Bướu của tuyến cận giáp ở trên có thể nằm ở phía sau trong rãnh khí quản-thực quản, vị trí cạnh thực quản hoặc thậm chí ở phía dưới trung thất ( trải dài từ góc hàm dưới đến màng ngoài tim )

Có tới 5% u tuyến cận giáp có thể xảy ra ở các vị trí lạc chỗ bao gồm:

• trung thất
• sau họng
• bao cảnh
• trong giáp

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của bướu tuyến của tuyến cận giáp vẫn chưa được biết rõ

• Đột biến gen phổ biến nhất liên quan đến u tuyến lẻ ​​tẻ là gen cyclin D1/ PRAD1 . Sự thay đổi chức năng bình thường của gen này ảnh hưởng đến sự tiết PTH. Khoảng 20 đến 40% bướu tuyến lẻ ​​tẻ có biểu hiện quá mức của cyclin D1.

• Khoảng 5% có liên quan đến hội chứng di truyền, tức là hội chứng tân sinh đa nội tiết loại 1, 2A và 4 (MEN), hội chứng khối u hàm HPT, tăng canxi máu hạ canxi máu gia đình, HPT nặng ở trẻ sơ sinh và đơn độc. HPT gia đình (4)
• Liên quan đến các yếu tố môi trường, một số dữ liệu cho thấy rằng tiền sử xạ trị có thể khiến bệnh nhân mắc bệnh tuyến cận giáp sau này. 
• Thiếu canxi lâu dài cũng có thể dẫn đến bệnh tuyến cận giáp do kích thích PTH mãn tính.

DỊCH TỄ HỌC

Bướu tuyến cận giáp là nguyên nhân gây cường cận giáp, trong đó:

• Bướu tuyến cận giáp đơn độc chiếm 80 đến 85%
• Bướu tuyến cận giáp đôi chiếm 4 đến 5% 
• Tăng sản tuyến cận giáp chiếm (đa bướu tuyến cận giáp) 15 đến 20%. 
• Ung thư biểu mô tuyến cận giáp là nguyên nhân rất hiếm gặp (< 1% ). 

Bệnh đa tuyến thường liên quan đến cường cận giáp nguyên phát di truyền và cần cân nhắc tư vấn và xét nghiệm di truyền vì nó có thể ảnh hưởng đến việc quản lý bệnh nhân bị ảnh hưởng (4)

Bướu tuyến cận giáp thường gặp nhất ở bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi; tuy nhiên, chúng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. 

Phụ nữ bị ảnh hưởng nhiều gấp 3 lần so với nam giới. 

SINH LÝ BỆNH

Hormon tuyến cận giáp đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa canxi và phốt pho tại thận, ruột và xương. 

Khi lượng canxi trong máu thấp, PTH được tiết ra có tác dụng : 

• Tăng sự hấp thu canxi ở ống lượn xa và ức chế tái hấp thu phốt phát.
• Kích thích gián tiếp các tế bào hủy xương, dẫn đến sự tiêu xương. 
• Tăng cường hấp thu canxi ở ruột bằng cách tăng kích hoạt vitamin D. 

Cường tuyến cận giáp nguyên phát là một rối loạn phổ biến về chuyển hóa canxi, phốt phát và xương do tuyến cận giáp tăng giải phóng hormone tuyến cận giáp. Đặc trưng bởi PTH tăng cao và tăng canxi máu. 

Cường tuyến cận giáp không có triệu chứng thường biểu hiện bằng tăng canxi máu nhẹ, giảm mật độ khoáng xương, tăng nguy cơ gãy xương và sỏi thận không có triệu chứng lâm sàng. Cường tuyến cận giáp có canxi bình thường là một biến thể với các biến chứng tương tự như cường tuyến cận giáp tăng canxi huyết. Đây được coi là dạng ban đầu của PHPT

MÔ BỆNH HỌC

Tuyến cận giáp bao gồm ba loại tế bào. Đầu tiên là các tế bào chính tiết ra PTH. Thứ hai là các tế bào oxyphil, chứa đầy ty thể; chức năng của chúng chưa được biết. Loại tế bào thứ ba là tế bào oxyphil chuyển tiếp trộn với mô mỡ (5)

Bướu tuyến cận giáp chủ yếu bao gồm các tế bào chính, nhưng nó cũng có thể bao gồm các tế bào oxyphil, tế bào ung thư, tế bào ung thư chuyển tiếp hoặc hỗn hợp của các loại tế bào này. Cũng có thể có một viền mô tuyến cận giáp bình thường bao quanh bướu tuyến. Bướu tuyến nhỏ có xu hướng không được bao bọc; tuy nhiên, các khối u lớn hơn có thể có một bao sợi mỏng kèm theo hiện tượng thoái hóa nang bên trong khối u. Các đặc điểm như bao xơ dày, bám dính vào các mô xung quanh, xâm lấn mạch máu và bao xơ, hoại tử khối u và tăng hoạt động phân bào không nên thấy ở u tuyến lành tính và gợi ý nhiều hơn đến ung thư biểu mô.

Thuật ngữ “u tuyến cận giáp không điển hình” để chỉ khối u tuyến cận giáp có tiềm năng ác tính không chắc chắn, cho thấy một số phát hiện mô bệnh học điển hình của ung thư biểu mô tuyến cận giáp (xơ hóa hình thành dải, tăng hoạt động phân bào, sự hiện diện của tế bào khối u bên trong bao dày) nhưng thiếu các đặc điểm chẩn đoán xác định của bệnh ác tính (xâm lấn vào các mô lân cận, xâm lấn mạch máu và/hoặc di căn) 

BIẾN THỂ

Parathyroid lipoadenoma

LÂM SÀNG

Nhiều bệnh nhân mắc bướu tuyến cận giáp không có triệu chứng, tăng canxi máu được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm thông thường. Bệnh tuyến cận giáp có triệu chứng sẽ biểu hiện phổ biến nhất dưới dạng các triệu chứng tăng canxi máu như đau xương, mệt mỏi, đa niệu, sỏi thận, táo bón và rối loạn tâm thần kinh. Lượng canxi tăng cao hơn có thể gây ra các biến chứng như rối loạn nhịp tim, hôn mê và tử vong. Bệnh nhân khó có thể có dấu hiệu bên ngoài của u tuyến cận giáp. Bản thân tuyến bệnh lý hiếm khi sờ thấy được và khối ở cổ rõ ràng gợi ý nhiều hơn về bệnh lý tuyến giáp hoặc ung thư biểu mô tuyến cận giáp.

Triệu chứng cường tuyến cận giáp:

• Trầm cảm
• Mất tập trung
• Mệt mỏi
• Khát nhiều và tiểu nhiều
• Yếu cơ
• Chán ăn
• Đau bụng
• Táo bón
• Lú lẫn nhẹ

Triệu chứng tăng canxi máu:

• Buồn nôn
• Buồn ngủ
• Mất nước
• Lú lẫn
• Co thắt cơ
• Đau xương khớp
• Nhịp tim không đều
• Huyết áp cao (tăng huyết áp)

Biến chứng của tăng canxi máu, bao gồm:

• loãng xương và gãy xương
• sỏi thận và tắc nghẽn, tổn thương hoặc suy thận
• loét dạ dày (loét dạ dày hoặc dạ dày)
• viêm tụy (viêm tuyến tụy)
• Tim mạch
• Nhận thức và tri giác

Cường cận giáp có ba loại : nguyên phát , thứ phát và thứ ba, tương ứng từ quan điểm hình thái học với phổ tổn thương tuyến cận giáp bao gồm tăng sản, u tuyến (khối u lành tính) , khối u không điển hình (khối u có tiềm năng ác tính không chắc chắn) và ung thư biểu mô.

Cường cận giáp thứ phát tương ứng với sự bài tiết quá mức PTH sinh lý từ các bướu tuyến cận giáp tăng sản để đáp ứng với một kích thích mãn tính thường là giảm nồng độ canxi huyết thanh do rối loạn mãn tính tiềm ẩn (ví dụ, suy thận mãn tính, hội chứng kém hấp thu, thiếu vitamin D). Hơn nữa, các loại thuốc như thuốc lợi tiểu lithium và thiazide có thể liên quan đến việc tăng mức PTH . Trong khi cường cận giáp nguyên phát thường biểu hiện bằng một bệnh đơn tuyến thì cường cận giáp thứ phát hầu như luôn biểu hiện với bệnh tuyến cận giáp đa tuyến nên trong Phân loại hiện tại của WHO, thuật ngữ “tăng sản tuyến cận giáp” được sử dụng chủ yếu trong bối cảnh tăng sản thứ phát .

Cường cận giáp cấp 3 phản ánh kết quả của một cường cận giáp thứ phát lâu dài, trong đó các bướu tuyến cận giáp bị kích thích không còn ở chế độ phản ứng nữa mà đã đảm nhận chức năng gần như tự trị, không quá khác biệt so với cường tuyến cận giáp nguyên phát, với sự xuất hiện của u tuyến sản xuất PTH hoặc hiếm khi là ung thư biểu mô  và sự phát triển của HPT dai dẳng và tăng canxi máu ở những bệnh nhân có nồng độ canxi huyết thanh trước đó bình thường. Trong tình trạng này, bệnh nhân có nguy cơ tiềm ẩn bị vôi hóa mạch máu và mô mềm, và có thể chỉ định một liệu pháp điều trị thích hợp.

 

XÉT NGHIỆM

1. Marker: 

• Nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) thường tăng cao (phạm vi bình thường 1,6-6,9 pmol/L hoặc 10-55 pg/mL).
• Kích thước của u tuyến cận giáp thường tỷ lệ thuận với mức độ hormone tuyến cận giáp tăng cao .

1. Nồng độ canxi máu cao, phốt pho thấp, tăng canxi niệu
2. Đo mật độ xương (DEXA): mất xương, gãy xương, mềm xương

 

HÌNH ẢNH HỌC

1. Siêu âm

   Siêu âm là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu được sử dụng phổ biến nhất.

   Tuyến cận giáp bình thường hầu như không được xác định được trên siêu âm do các đặc điểm bản chất của tuyến (vì kích thước nhỏ, vị trí thay đổi và độ phản âm tương tự như tuyến giáp hoặc mô mỡ quanh giáp) hoặc các yếu tố liên quan đến cửa sổ siêu âm kém, chẳng hạn như trong trường hợp mô mỡ dưới da dày lên và bệnh tuyến giáp che lấp. Ở những bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp, khi đó các tuyến tăng chức năng có thể được phát hiện do kích thước và độ phản âm của chúng. (4)

   Siêu âm thang xám

   • Hầu hết các nốt cần phải >1 cm mới có thể nhìn thấy chắc chắn trên siêu âm
   • bướu tuyến cận giáp có xu hướng giảm âm đồng nhất so với tuyến giáp phía trên
   • Có thể thấy một bao tuyến giáp tăng âm ngăn cách tuyến giáp với tuyến cận giáp. Một số nốt sần có thể xuất hiện khá rõ ràng và không có vỏ bọc đáng kể.
   • Các đặc điểm không điển hình bao gồm
     • Thoái hóa nang: thành phần nang dao động từ 5 đến >50%
     • Vôi hóa (~1,5%)

   Siêu âm Doppler

   Siêu âm Doppler bướu tuyến cận giáp thường rất giàu mạch máu nuôi, điển hình là một vòng cung mạch máu ngoại vi và một nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến cận giáp ở một trong hai cực. 

   Chỉ số trở kháng (resistive index) trung bình là 0,69 ± 0,12 và có mối hệ tỉ lệ nghịch với nồng độ PTH trong máu. (5)

2. CT

   CT có thể phát hiện các tuyến nghi ngờ lạc chỗ (thường ở trung thất), chẳng hạn như trong trường hợp cắt tuyến cận giáp thất bại .  CT tuyến cận giáp 4D  là một phương pháp có giá trị trong thời đại phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu để xác định chính xác các khối u tuyến trước phẫu thuật. CT 4D đã được chứng minh là nhạy hơn so với siêu âm và xạ hình trong việc xác định vị trí u tuyến cận giáp trước phẫu thuật. 

   Dạng cổ điển của u tuyến cận giáp, với sự ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch, mất chất tương phản ở thì muộn và đậm độ thấp trên hình ảnh không cản quang , chỉ xuất hiện ở một số ít trường hợp. 

   Một số đặc điểm hình thái có thể hỗ trợ chẩn đoán tuyến cận giáp bất thường :

   • dấu mạch máu ở cực
     • một động mạch nuôi dưỡng hoặc tĩnh mạch dẫn lưu mở rộng dẫn đến sự kết thúc của tuyến cận giáp tăng sinh mạch máu
     • hầu hết các khối u thần kinh nội tiết đều có nhiều mạch máu
   • tổn thương lớn hơn: u tuyến đơn lẻ có xu hướng lớn hơn bệnh đa tuyến và kích thước làm tăng độ tin cậy chẩn đoán
   • trên hình ảnh không cản quang, u tuyến cận giáp ít đậm đặc hơn tuyến giáp vì chúng thiếu iốt

3. MRI

   MRI không được sử dụng thường xuyên trong quá trình làm việc ban đầu vì độ phân giải không gian và tạo tác thấp hơn. U tuyến có thể hiển thị cường độ tín hiệu thay đổi trên MRI. Đặc điểm tín hiệu được báo cáo bao gồm:

   • T1
     • thường là tín hiệu trung bình đến thấp
     • xuất huyết bán cấp có thể gây ra cường độ tín hiệu cao 
     • xơ hóa hoặc xuất huyết cũ có thể gây ra cường độ tín hiệu thấp 
   • T2
     • thường tăng cường độ
     • xuất huyết bán cấp có thể gây ra cường độ tín hiệu cao 
     • xơ hóa hoặc xuất huyết cũ có thể gây ra cường độ tín hiệu thấp  

   Vì hầu hết các tổn thương đều có cường độ tín hiệu T2 cao nên việc bổ sung độ tương phản cho MRI không làm tăng đáng kể khả năng phát hiện.

4. Y học hạt nhân

SPECT và xạ hình phẳng sử dụng Tc-99m sestamibi  (phổ biến nhất) hoặc tetrofosmin Tc-99m có thể giúp xác định vị trí các tổn thương tuyến cận giáp, cho thấy sự hấp thu chất đánh dấu phóng xạ cao và hoạt động liên tục trên các hình ảnh bị trì hoãn (2 giờ) 6 . Fusion SPECT-CT có thể hỗ trợ thêm cho việc định vị giải phẫu. 

18F-fluorocholine PET-CT là một phương thức mới nổi (khoảng năm 2021) với tỷ lệ nội địa hóa được báo cáo tương tự như sestamibi 18,20 .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đối với bướu tuyến cận trên siêu âm, cần phân biệt với: 

Ung thư tuyến cận giáp: thường có xu hướng lớn (trung bình 3cm), dấu hiệu đáng tin cậy duy nhất là xâm lấn mô xung quanh.

• tăng sản tuyến cận giáp
• nhân tuyến giáp lệch tâm
• mô tuyến giáp bị cô lập
• hạch bạch huyết : mạch máu phân bố  đi vào trung tâm rốn hạch
• mạch máu

ĐIỀU TRỊ

Điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng.

1. Phẫu thuậtPhẫu thuật là lựa chọn hàng đầu với tỉ lệ thành công trong 95-98% trường hợp .Theo truyền thống, thăm dò 4 tuyến hai bên là thủ thuật được lựa chọn cho bệnh cường cận giáp. Tuy nhiên, do một u tuyến đơn lẻ gây ra 85% bệnh nên phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu đmang nổi lên như một tiêu chuẩn vàng cho u tuyến cận giáp. Xét nghiệm hormon tuyến cận giáp (PTH) trong lúc phẫu thuật:Do thời gian bán hủy của PTH ngắn, tiêu chí Miami quy định rằng mức PTH phải giảm ít nhất 50% trong vòng 10 phút sau khi cắt bỏ u tuyến. Nếu giá trị này không được đáp ứng thì cần phải thăm dò thêm. Các tuyến bị thiếu có thể được tìm thấy ở mặt phẳng sau hầu hoặc sau thực quản, trung thất sau, tuyến ức, trung thất, bên trong bao hoặc tuyến giáp, hoặc trong bao động mạch cảnh.
2. Đốt sóng cao tần (RFA)Hiện nay, RFA là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp nguyên phát do bướu tuyến cận giáp và có thể là phương thức điều trị thay thế cho những bệnh nhân không thể hoặc từ chối phẫu thuật.Bệnh nhân mắc PHPT không có triệu chứng được đưa vào nếu đáp ứng ít nhất một trong các điều kiện sau : 1) canxi máu > 0,25 mmol/L trên giới hạn trên của mức bình thường, 2) T-score < -2,5 ở cột sống thắt lưng, toàn bộ hông, cổ xương đùi hoặc một phần ba xa của bán kính, mật độ xương giảm đáng kể, và/hoặc tăng nguy cơ gãy xương đốt sống, 3) giảm độ thanh thải creatinine xuống < 60 mL/phút, 4) phân tích nguy cơ sỏi sinh hóa cho thấy tăng nguy cơ sỏi thận hoặc canxi niệu 24 giờ > 400 mg/ngày với sản phẩm chứa canxi sỏi, hoặc 5) tuổi < 50 tuổi.

TIÊN LƯỢNG

 

NGUỒN:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507870/ 
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4603207/
3. https://radiopaedia.org/articles/parathyroid-adenoma
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10095081/ The Dark Side of Ultrasound Imaging in Parathyroid Disease
5. https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.12.9296
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7906106/
7. https://www.kjronline.org/DOIx.php?id=10.3348/kjr.2021.0716
8. https://www.nhs.uk/conditions/hyperparathyroidism/
9. https://www.aaceclinicalcasereports.com/article/S2376-0605(21)00011-0/pdf

CA LÂM SÀNG 1:

Bệnh nhân nữ ? tuổi, siêu âm vô tình phát hiện bướu mặt sau thùy phải tuyến giáp. Ban đầu được chẩn đoán là bướu giáp và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, kết quả : tổn thương dạng nang. Sau đó, bệnh nhân được đề nghị phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp.

Sau khi đến Viện Giáp Vú Gan,

Siêu âm nhận định :

• Mặt sau thùy phải tuyến giáp có khối echo rất kém, giới hạn rõ, bờ đều, kt# ?mmm,  mạch máu phân bố nhiều. Khi làm nghiệm pháp nuốt, khối này tách rời và không di động theo tuyến giáp, mạch máu phân bố nhiều.

Xét nghiệm PTH >150pg/ml

Kết quả sinh thiết lõi: bướu của tuyến cận giáp

Kết quả điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần:

• 1 tuần sau đốt : thể tích bướu . PTH. Canxi máu
• 1 tháng
• 3 tháng
• 6 tháng
• 1 năm